文:癌症新觀點/話聊俱樂部 陳駿逸醫師

全乳放療及保乳手術後的乳房內復發並不常見。乳房內復發率僅為 5.3%。儘管手術切緣陽性會讓復發風險增加 2 倍，但墨水確定手術切緣其上沒有腫瘤為合適的手術合適的安全距離，因為更廣泛的陰性切緣並沒有顯著降低局部復發的風險。全身治療可以降低了局部復發的風險，<40 歲的年輕患者與局部復發的風險較高有關。

乳癌分子生物亞型也會影響局部腫瘤復發的風險，三陰性和人類表皮生長因子受體 2 (HER2) 陽性的乳癌會具有更高的乳房內復發率。然而，這些研究有許多是在 HER2 陽性疾病患者常規使用 HER2 標靶治療之前發表的。對於可手術的乳癌，新輔助治療的使用一直在增加，Mittendorf 等人在 MD Anderson 癌症中心回顧了接受前期手術的患者與接受新輔助化療的患者的局部腫瘤復發率。他們報告說，腫瘤相關因素（分級、雌激素受體 [ER] 狀態、淋巴血管侵犯等）最能預測局部腫瘤復發，而不是化療的順序。 Valachis 等人報告了來自全球 9 個不同中心（4,125 名患者）的數據，這些中心接受新輔助化療後進行 BCT。 10 年局部復發率為6.5%，在 ER 陰性疾病、就診時臨床淋巴結陽性、腋窩缺乏病理學完全反應以及淋巴轉移世病理性 N2 和 N3 疾病的患者，都有更高的局部腫瘤復發的發生率，都與2 年的復發時間與總體結果較差是有相關。

傳統上，保乳手術後出現乳房內復發的患者透過完全乳房切除術治療，可以再進行或不進行重建。而以自體組織重建受到青睞，因為接受放射治療過的皮膚和胸肌通常不能容納足夠的組織擴張以進行基於植入物的重建。

在過去的 20 年裡，對乳房大小與腫瘤大小比例良好的保乳手術後局部腫瘤復發患者，進行再度保乳手術的風潮越來越大。在考慮這種方法之前，局部腫瘤復發的治療，重要的是要根據第一次原發性癌症的年齡和分子生物亞型，確定患者是否適合需要進行基因檢測。諮詢放射腫瘤學專家以確定再次照射是否可行也很重要。

如果接受保乳手術後、局部腫瘤復發乳癌患者是可以接受手術、化療和放療，可以標記可以切除的乳房腫瘤病變部位，並且開始進行全身性治療。這使臨床醫生有機會評估腫瘤反應，並在出現反應不佳或疾病惡化時切換療法。不幸的是，沒有前瞻性臨床試驗數據來指導復發性疾病患者的治療方式的順序。儘管我們傾向於在手術前進行全身治療，但如果接受保乳手術後的乳癌患者 局部腫瘤復發的所有部位是可以切除的，則將手術作為初始步驟是合理的，且於手術和化療後，對於之前未接受過放射治療的患者，應使用全面的局部放療作為其治療的組成部分。

如果可行，接受保乳手術後的乳癌患者局部腫瘤復發，採用聯合治療方式是可以達到最佳結果。台灣的一項研究發現，能夠接受手術和放射治療的患者，比起單獨接受放射治療的患者預後更好（5 年總生存率分別為 62% 對 37%）。此外，他們報告說，與僅接受有限區域的放射治療患者相比，具有更全面範圍的放射治療，搭配使用全身治療的患者，其預後更好。華盛頓大學的一項較早的研究數據支持這業的看法，該研究發現，在接受綜合局部區大範圍放射治療的患者中，放療後 10 年的局部區域控制率為 63%，而接受更孤立範圍放射治療的的患者為 18%。最後，MD 安德森癌症中心的研究人員對 159 名在乳房切除術後出現孤立性局部腫瘤復發患者，接受放射治療進行了評估，發現那些沒有嚴重疾病（無論是手術切除、還是新輔助化療沒有獲得完全緩解）的患者的與放療時腫瘤復發的病變較大範圍的患者相比，5 年局部控制率較高。