文:癌症新觀點https://www.youtube.com/user/omegapeng

話聊俱樂部 陳駿逸醫師

陳駿逸醫師的第二意見解析:

1.根據該名病患所帶來的病歷資料，首先每次住院的醫療紀錄都描述為” 升結腸癌第4 期”，非病患認知且是大腸外科醫師告知的第3 期大腸癌。究其為何描述為” 升結腸癌第4 期”，乃是因為病歷資料顯示因為手術前的影像檢查顯示左側腎上腺有腫瘤，而且該院醫師認為是大腸癌轉移病灶。陳駿逸醫師認為該左側腎上腺腫瘤未進行相關檢查，所以要認為是大腸癌轉移病灶，還是單純的腎上腺良性腫瘤(一種不算罕見的腎上腺腫瘤)，其實兩者都有可能。但是此後為期半年的化療期間與日後病情復發之期間，醫院也有相關的影像學追蹤檢查，也都一再地確認觀察了近1年該左側腎上腺腫瘤始終沒有變化，雖無進行切片或手術檢查分析，但臨床上大部份專家都會認為是單純的腎上腺良性腫瘤，而非大腸癌轉移病灶。再者，對於大腸癌同時出現只有一處腎上腺轉移，可能會考慮切除大腸腫瘤同時切除此一轉移之腎上腺腫瘤，不然也延請相關專家協助此一問題的策略擬定。所以，事後回顧，絕大多數腫瘤專家都會同意2016年3月應該是大腸癌第3 期，而非第4 期。如果一開始診斷時候，對於此一問題可以多些想法，可能可以避免這種不是很受歡迎的“期數升等“。

2.那麼病況如果屬於大腸癌第3 期，手術後通常要進行術後輔助治療來預防復發與遠端轉移，如果要術後輔助治療，過去有聽說術後不是一定要打半年化療，那麼給標靶搭配化療不是更有幫助嗎?更何況醫師還很熱心地幫他申請了健保給付的標靶治療，完全不用自費，對病人不是很好嗎?

首先，大腸癌第3 期，手術後通常要進行術後輔助治療來預防復發與遠端轉移，這點完全沒錯，所以，大腸癌第3期病人目前國際治療共識建議於手術後進行6個月的輔助性化療，而非輔助性化療加上標靶治療，而目前推薦的化療處方包括oxaliplatin與5-Fu組合之FOLFOX（優勢選擇）、oxaliplatin與Capecitabine(截瘤達)組合之CapeOX（優勢選擇）、5-FU和Capecitabine(截瘤達)則保留給不適合oxaliplatin治療的病人，但是irinotecan則不屬於第3期大腸癌國際治療共識建議於手術後進行6個月的輔助性化療清單內；過去已經有許多研究顯示如果使用irinotecan(抗癌妥)與5-FU(服樂癌) 作為術後輔助治療，對於第3 期大腸癌而言，並無預防復發與遠端轉移之功效。再者，現在已經很清楚大腸癌第3 期與第4 期的癌症生物行為是截然不同，特別是微觀與巨觀轉移的議題，所以第4期大腸癌常用的標靶治療，完全不適合用於第3 期大腸癌，甚至大腸癌第3 期有些研究發現用了標靶搭配化療當作術後輔助治療，反而有可能沒比只有輔助化療、沒有標靶時，會有負面的效應。

雖然說是於手術後縱然進行6個月的輔助性化療，也不保證大腸癌不會復發、遠端轉移，然而大腸癌第3期沒有做術後6個月的輔助性化療，或是術後縱使進行了6個月的輔助性治療，但所選化療藥物並不是適用的，又或加上了並不建議的標靶治療藥物。要知道癌症的治療藥物選擇，不是加越多種藥物效果就越好，所以該名患者自然而然術後復發、遠端轉移的機會比其他同期有接受標準輔助化療者要來得高；而事實上該名患者於完成6個月的輔助性治療後，不到2個月即發現腹腔淋巴結的擴散。

3.而目前標靶治療健保給付標準，首先一定要是轉移性大腸直腸癌，也就是第4期大腸直腸癌，而現在知道該患者明明一開始就只有第3 期，為何會去申請標靶健保給付，而且最後還准予使用呢?

如果各位不健忘，她的病歷紀錄上始終記載該女性罹患的是” 升結腸癌第4 期”，而且界定為” 升結腸癌第4 期”的重要理由就是左側腎上腺有轉移腫瘤，如果一開始就諮詢其他相關科系，如影像學專家的第二意見，仔細地檢查確認其左側腎上腺腫瘤的本質，對於爾後根據病況決定是否需要標靶治療搭配就不會有所偏差。

再者，大腸癌如果臨床懷疑同步有單一之遠端轉移時，如此案例的左側腎上腺腫瘤，按照共識應該區分是否真的為大腸癌轉移病灶，倘若還是高度懷疑之單一轉移病灶時，應該諮詢其他相關專科醫師會診是否需要同步進行轉移病灶切除手術，所以該患者左側的腎上腺腫瘤問題，如果能夠再尋求泌尿外科的第二意見諮詢應該會比較好。再者，即便是病情需要使用標靶治療時候，也需要事先針對惡性腫瘤進行標靶作用點的基因，目前認為至少要進行K-RAS，N-RAS，BRAF等致癌基因的突變分析狀況，由用藥基因檢測結果來決定標靶藥物選擇的重要參考。如果發現KRAS和NRAS突變的病人，則不應接受含cetuximab(爾必得舒)和panitumumab (Vectibix，維必施)的治療。另外，根據美國腫瘤治療委員會建議第4 的大腸癌疾病時還要進行BRAF基因檢測，有BRAF突變者，則建議需要oxaliplatin、irinotecan與5-Fu的聯合化療。病人一定希望這些複雜的問題，能夠有專精各項領域的專家介入協助，這也是目前醫界大力推廣的多科際整合癌症照護模式。

4.至於手術後自費大約萬把塊新台幣之檢體的基因檢查，又是甚麼?

根據基因檢查報告的內容，主要是針對錯配修復基因(MMR)，’確認是否有微衛星不穩定性(MSI)及其狀態。因為病患屬於極為年輕的右側大腸癌患者，臨床上需要排除是否為"遺傳性非息肉性大腸癌(HNPCC)”或是又稱為”Lynch症候群”。再者，此項結果對於如果是大腸癌第3 期的術後輔助性化療藥物選擇與預後，有重大的指導意義；對於第4 期大腸癌而言更是重要，如果真的是高度MSI結果，就表示其治療選擇中，會多出一項相當夯的免疫檢查點治療。

另外，目前MMR相關基因檢查除了可以用來篩檢一些懷疑具有家族遺傳的大腸癌患者，也可以做為大腸癌術後輔助性化療選擇的參考，目前國際治療共識建議第2期以上大腸癌患者進行MMR檢查，檢測結果如果顯示為高度MSI時，患者就不應該使用5-Fu藥物作為術後輔助性化療的選擇。

這點又再度顯示現在的癌症治療的多面向考量，從生物基因觀點的介入，更是目前的潮流，有此項檢查的建議與執行，可以說是病人的福音。

好不容易，咬緊牙關終於把半年的化療做完了，總算”媳婦熬成婆”了，應該病情會受到良好控制，此後可以高枕無憂吧!但是在化療結束後，她始終活在腸癌復發的陰影下。雖是如此，她還是覺得她已經做完了化療，還打了新穎的標靶醫藥，心中雖然多少還是有些恐懼，但年輕的她還是坦然面對。

出乎意料之外的是，在化療結束後3個月的的第一次例行性檢查，竟然癌細胞復發之夢靨竟然成真，而且這次還擴散到小腸附近的淋巴結上，她的腫瘤醫師認為腫瘤屬於遠端轉移了，所以無法進行針對復發腫瘤進行再次手術，主治的大腸外科醫師於是將其轉介到放射腫瘤科，這回這個新的腫瘤醫生果然恰如其分地建議她選擇費用高昂、且健保無給付的螺旋刀，進行針對擴散到小腸附近的淋巴結上淋巴轉移的放射治療⁵。

離開放射腫瘤科醫師的診間後，一路上覺得這個新的腫瘤醫生所提議的放療與先前所走的抗癌路，除了心情百感交集外，深感自己原本只是第3 期，不到8個月而且還是在乖乖接受醫師的治療下，怎麼會反而轉變為最後一期的大腸癌。而且覺得這種局部放射治療方法，似乎無法全面徹底解決，而且還要自費而且負擔沉重。林林總總的事情，加上之前認識病友的大力遊說下，終於讓她選擇了想要找尋其他專家的第二意見諮詢。在進行第2意見諮詢之際，也開始出現了腹部抽痛難耐、排便不順的症狀，諮詢第二意見的腫瘤醫師理學檢查發現腹部摸到3個3公分以上的腫瘤，而且有明顯的壓痛，與她近日影像檢查相比，推測應該是腹部復發腫瘤迅速長大所致。針對日益惡化的病情，而且先前已經化療、標靶治療都告失敗，下一步該如何呢⁶?

陳駿逸醫師的第二意見解析:

5.目前針對復發的惡性腫瘤，如果復發腫瘤可以先行手術切除，則應該先行考慮進行轉移腫瘤病灶手術摘除。但如果復發腫瘤是潛在有手術切除的可能性，則應該先行考慮進行全身性治療之後再進行轉移腫瘤病灶手術摘除。然而該名患者的復發之小腸附近的淋巴結上淋巴轉移，應該無法手術切除，所以應該考慮全身性治療-化療加上標靶藥物；至於放射線治療，如螺旋刀等的角色應該沒有，只能適用於當癌症骨轉移造成疼痛之際。

6.針對日益惡化的病情，而且先前已經化療、標靶治療都告失敗，下一步如何呢?目前針對復發且無法手術的惡性腫瘤，主要治療方式是全身性化療加上標靶藥物，更何況復發後的腫瘤一副來勢洶洶。至於標靶與化療藥物該如何選擇，有兩大思考方向。

首先，可以藉由K-RAS，N-RAS，BRAF等用藥基因的突變分析狀況，來決定選擇何種相對應之標靶藥物的重要參考。針對錯配修復基因(MMR)以及微衛星不穩定性(MSI)的基因檢查結果，來評估是否之後會受益於免疫檢查點藥物治療。根據2015年ASCO會議公布的臨床數據顯示，高度MSI大腸癌患者的免疫療法用藥使用PD-1抗體治療時其有效率高達60%。在2016年ASCO會議報導的CheckMate-142研究，一項第2期床試驗中的最新數據表明，在高MSI大腸癌患者患者中，兩類免疫檢查點抑制劑的合併治療，Nivolumab（PD-1抗體）加ipilimumab（一種人源化抗-CTLA-4抗體）的臨床療效和生活時間的延長，都遠遠超過了單獨使用Nivolumab（PD-1抗體）的效果。

而高度MSI大腸癌患者占所有癌患者的比例不超過5%，非高MSI大腸癌患者的患者占大多數，如果他們使用抗PD-1的單一免疫藥，或者合併ipilimumab（CTLA-4抗體）效果也不好。至於抗PD-1的單一免疫藥合併放療的情況如何，2016年的ASCO會議探討了pebrolilumab（PD-1抗體）合併放射治療和射頻腫瘤燒灼(RFA，是利用一治療探針(Needle Probe)置入腫瘤組織中，當電流由儀器治療探針經過身體組織和體表的電極片時，在探針周圍產生高射頻作用於腫瘤及附近細胞,並產生熱能，當溫度達到攝氏50-100℃時便可造成腫瘤細胞凝固性壞死。)的療效，公布的臨床數據顯示19位患者只有一位有效。

由於”低度”MSI大腸癌患者的患者還是占大腸癌患者的多數，這一大群非高MSI大腸癌患者真的完全與免疫治療無緣分嗎?目前的研究認為，這一大群患者或許可以從免疫合併療法中得到幫忙，也就是用PD-L1抗體Atezolizumab加上 MEK抑制劑cobimetinib的治療。2016年的ASCO會議公布了羅氏的抗PD-L1的免疫藥Atezolizumab聯合MEK抑制劑cobimetinib，針對大腸癌患者的臨床數據，共有23名患者使用此免疫合併療法，其中有4名患者腫瘤縮小至少30%。這四名有效的患者中有3位是非”高”MSI大腸癌患者，這項結果對於是非”高”MSI大腸癌患者是否可以使用免疫療法，譜出了一段有前景的序曲。

第二，歷經前次的治療，再加上疾病已經屬於最後一期的直腸癌，腫瘤基因變化應該相對複雜，如何正確選擇用藥，減少不確定性醫療，減少不必要的治療副作用，要想精準醫療，廣泛基因分析檢查會是一個不錯的幫手。所以此時如果可以針對大腸癌腫瘤檢體進行廣泛基因檢測，使用精準醫學平台的分析結果，選擇適合之治療，應該會讓病人有更好的醫療。另外，也可以借助血漿的循環腫瘤細胞DNA(ctDNA)的長期追蹤檢查，做為評估疾病療效與追蹤病情的重要參考。

當聽聞自己罹患了癌症的噩耗，病人與家屬面臨的最大挑戰，就是不知該如何對醫療建議進行評估與回應。事情往往來得太突然、聽不懂醫學名詞、也不敢對醫師提出質疑....，面對醫療決定，病人常常不知所措。

一旦你被診斷罹患癌症，而且你的醫生也概述了如何治療方式，你當下可能還會無法置信，甚至懷疑醫生會不會誤診，或是要求再進一步的確診動作。總之，不管你是否完全相信或是質疑腫瘤科醫生的判斷，這些都是一種自然的反應，心中總想再去尋求進一步分辨真假事實以及是否有更有效的治療方法。

哈佛醫學院著名醫師傑若．古柏曼(Jerome Groopman)所著的”第二意見”一書，提及”多一個意見，多一個機會。如果你的腫瘤醫師沒有做詳盡的說明，病人就應該開始擔心，是不是醫師自己對整個情況也不是很瞭解？或是不想和病人討論？還是根本不想瞭解病人的想法？在這種情況下，病人就該積極尋求第二意見諮詢。”

同樣的治療療程遇到變化，或者發生一些不如你預期的狀況，或是又有新的可能會干擾接受療程信心的資訊等，都可能撼動你繼續接受醫師原本設計的治療計畫的意願。這些也都是一種自然的反應，心中思考此時是否有因應變化的更有效解決之道，或是是否應該改絃易轍，考慮其他方法來協助。在這種情況下，病人也應該積極尋求第二意見諮詢。”

亞東紀念醫院放射腫瘤科熊佩韋主任，是台灣第一位倡導癌症第二意見諮詢的醫界大老。熊主任認為在歐美先進國家，第二意見諮詢已經行之有年，乃一種常見的醫療行為。當病患被診斷出某種特殊或重大疾病或是遇到某些治療悠關性命時，病患及家屬可以徵詢其他醫師的意見，以便有更多或更客觀的資訊，對病情及治療模式，作更進一步的了解及決定，這就是「第二意見諮詢」。

人們罹患癌症時，往往非常焦慮地思考是否應該去尋找第二意見諮詢。時至今日，已經有許多研究證實第二意見諮詢確實讓病人獲得更多舒適的照顧，已經也有些許多案例顯示患者的療程、復原機會和診斷因為第二意見諮詢而得到了改變。更何況第二意見諮詢也是身為癌症病人應有的一種權利。

第二意見諮詢還有甚麼好處？

一個醫師不可能每次的決定都是正確的。即使醫師已經按照標準治療方法來進行醫療，但因為某些因素，第二意見諮詢仍可能還是會發生效用。它可以針對目前醫療進行方向的再次作確認，也可能提供目前一些癌症中心正在進行新的方式、考慮觀點或臨床試驗方面的建議。過去的臨床經驗對癌症病患扮演很著重要的角色，第二意見諮詢可以讓病人對於本身所罹患之癌症病況建立更全面性的瞭解。

即使大多數的第二意見諮詢只可以確認已知的部分，但仍扮演著很重要的角色，因為它可以提供心靈層面上的寧靜的感受。如果沒有第二意見諮詢，病人有時還是會一直再問，「如果……，，……..會如何」的問題。例如:”如果選擇進行不同的治療結果又會是怎樣？如果看其他的醫生結果會是怎樣？”

透過第二意見諮詢，癌症病患會知道專家們對於該類患者的治療方式是否有共通性，病患會更有信心自己是作了最好的抉擇。好像你去逛街買車一樣，你絕對不會向第一個碰到的銷售員購買，你會貨比三家，身為一個癌症患者，難道就不需小心的決定該如何治療嗎？

如果有兩種意見確實會比只有一種好，那以此類推有三種、四種、五種等等會不會更好？是否應該第三、第四意見諮詢呢?

台大醫院泌尿部主任蒲永孝教授的看法如下:

”我們因病痛在求醫的過程中，常會被醫師所給予的診斷或治療建議所嚇到，例如：被宣判得了癌症，被建議接受重大的手術或治療方式。 此時病人或家屬若與醫師的關係不熟，或無法充分相信醫師的判斷時，常會覺得徬徨不安，不知該不該接受醫師的判斷或建議，這是人之常情。 但是所謂“貨比三家不吃虧＂，多請教一些同行專家的意見，即所謂“第二意見(second opinion)＂，是明哲保身之道，也可以解決因為不了解所產生的焦慮不安。 若是不同的專家都有相同的診斷與建議，則應該儘早接受治療。”

第三意見可以提供幫助的場合相當少見。偶爾某些腫瘤專家可能在治療方式及療程上有不同的看法，例如一位攝護腺癌患者分別從他的泌尿科醫師和血液腫瘤科醫師得到不同的見解，在這種情況下尋求第三意見會有所幫助。

那麼你的腫瘤治療的主治醫生是否會因為你尋求第二意見諮詢而生氣呢？

你也許會擔心”尋求第二意見諮詢會不會冒犯你的腫瘤醫師。找第二個醫生是不給他面子嗎？”

事實上，如果你的腫瘤醫生對你尋求第二意見有負面反應，這有可能是壞的徵兆。如果一個醫生對於你去尋找第二意見而不斷干擾，那表示你一定需要第二意見諮詢。

就診治醫師而言，波士頓Dana-Farber癌症協會及哈佛大學醫學院助理教授Harold J.Burstein腫瘤醫學博士也表示，”腫瘤醫生應該都會希望病人和家屬對於他們的治療能得到妥善照料，而諮詢其他專家的第二意見是有效治療的再確認。”Harold J.Burstein建議腫瘤醫師不要阻止癌症病人去諮詢第二意見治療，反而要鼓勵這種做法。

高度專業的腫瘤醫生應該要竭誠歡迎並且鼓勵病人和家屬去尋求第二意見諮詢，要記住好的腫瘤醫生會讓你對他的治療有信心，他們不會讓你感到自己是被迫和他們合作的。

當病患問起第二意見諮詢的可能性時，高度專業的腫瘤醫生總是會如是說：”好問題，這裡有份名單。”這才是高度專業的腫瘤醫生應有的反應。

所以癌症患者真的需要諮詢第二意見嗎？

透過第二意見諮詢，癌症患者會知道腫瘤專家們對患者的治療方式是否有共通性，癌症患者會更有信心自己是作了最好抉擇，癌症患者將會更有信心自己是作了最好抉擇。

那麼誰需要第二意見諮詢？

有第二意見從不是件壞事，尤其以下的情況是更需要第二意見諮詢：

1.如果你對你的腫瘤醫生有任何的懷疑或是跟他相處得不太好，和他的醫病關係會讓你難受，不想忍受的話就去找其他相處起來比較舒服的腫瘤醫生。台語有句古語” 先生緣 主人福”，生病的人，找到相處融洽的醫生，這是一種福氣；而一直找不到相處融洽的醫生，導致病根不除，這或許是因為福份不夠，也或許是因為你需要第二意見諮詢。

2.假如你的腫瘤醫生對你罹患的癌症沒有什麼治療經驗，應該當面問問你的腫瘤醫師，看看他對你這類的問題是否有相關經驗，如果沒有，你便需要第二意見諮詢。 因為臨床經驗對治療癌症是很重要的。

3.如果你罹患的癌症是罕見疾病，而不是一般常見的乳癌或攝護腺癌，能幫助你的腫瘤醫生並不多，一般腫瘤醫生很少、甚至是從未接觸過這類罕見的案例，更別提是否有豐富的經驗了。越罕見的癌症越有可能有多樣的治療方法。

4.假若你的腫瘤醫生說沒有可以保命的醫療方法，尋求第二意見諮詢通常是最直接的方法。

所以，癌症病患千萬不要害怕去尋找其他醫師的協助，比起你的猶豫不決，尋求第二意見諮詢將有助於提升病患和腫瘤醫生間的合作夥伴關係，病患會更加對高度專業的腫瘤醫生所給病患建議的治療方法更有信心，讓病患感到更窩心，因為明瞭病患自己所接受的治療方案就是最好的照顧。

要如何找尋第二意見諮詢的管道呢?

1.       不妨先問問你的腫瘤醫師能否推薦其他專家提供你第二意見的諮詢。

2.       你也可以問問你的朋友或親戚們，是否有推薦的第二意見諮詢的專家

3.       或直接找離你家最近的癌症治療中心問問專業人士的看法，

4.       上網找尋能夠提供第二意見諮詢的專業醫療單位。

※文章提及的個案討論，僅代表陳駿逸醫師個人看法，臨床情況經常是非常複雜，常常非一人一科可以完善地解決，所以才於此發文強調第二意見諮詢對於病患及主治醫療團隊有其幫忙性。在此也深切希望她能夠早日恢復健康。

陳駿逸醫師目前擔任癌症中醫與西醫臨床治療醫師，著有”擊退癌疲憊 醫師該告訴你的癌後養生術”(康健出版)，專職中西醫結合癌症治療與癌友關懷之公益活動，同時熱心致力於正確癌症照護資訊之推廣與傳遞，其所創建之台中市全方位癌症關懷協會(http://www.cancerinfotw.org )，乃是專業照護人員、社會賢達貢獻所學，所建構的癌症診療與照護資訊平臺。

此處文章乃是醫療照護資訊的整理，請勿引據文章內容自行採取醫療決定；如有臨床治療之需求，建議還是應該尋求專業醫療人員的協助。

陳駿逸醫師醫療門診服務時段

http://www.cancerinfotw.org/index.php/nursing-rehabilitation/faq/1882-2021-09-13-14-32-19